Запись к специалистам

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ЧРОО помощи детям с РАС "Крылья" (ИНН 2130190878, ОГРН 1172130010755) на обработку моих персональных данных, а именно: ФИО, контактный телефон, e-mail, то есть на совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Нажатием кнопки "Да" Вы выражаете свое согласие, что равнозначно его подписанию.

Да

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения ребенка

Хочу записать ребенка (выбрать один из вариантов)
АВА терапияDIR/FloortimeСенсорная интеграцияИппотерапия и адаптивный конный спортДиагностикаИнтенсив

Диагноз

Место проживания

Уровень развития речи
Отдельные вокализации (произносит/выкрикивает звуки)Лепет (говорит "на своем языке")Эхолалия (повторяет слова и фразы взрослых, из мультиков)Отдельные словаПростые фразы ("Хочу есть", "Пойдём гулять")Развёрнутая речь, описания, вопросы.

Нежелательное поведение

убегает на улице, залезает на подоконник, открывает окна или другое опасное поведениекричит, плачетпричиняет себе вред (бьет себя, кусает, вырывает волосы и т.п)причиняет вред окружающим (бьет кого-либо, кидает предметы, кусает кого-либо и т.п.)другое (опишите в поле ниже)

Цели и ожидание родителей

Анкету заполнил(а) (ФИО)

Ваш e-mail

Мобильный телефон(ы) в формате: мать(или отец...) - номер телефона

Ваше сообщение (не обязательно)